| آیا از محیط اتاق پزشک/ معاینه/ نمونه گیری راضی هستید؟ : * | |
| آیا از نظافت و بهداشت واحد ارائه دهنده خدمت/ سرویس های بهداشتی راضی هستید؟ : * | |
| آیا از وضعیت تهویه و سیستم گرمایش و سرمایش در واحد مربوطه رضایت دارید؟ : * | |
| آیا از وسیله نقلیه(تاکسی سرویس) بیمارستان راضی هستید؟ : * | |
| آیا از خدمات بوفه بیمارستان راضی هستید؟ : * | |
| آیا از وضعیت آسانسور های بیمارستان راضی هستید؟ : * | |
| آیا از رعایت عدالت در نوبت دهی در واحد رضایت دارید؟ : * | |
| آیا از امکانات واحد/کلینیک برای جابجایی و انتقال بیمار (مانند برانکارد و ویلچر)به سایر واحد ها راضی هستید؟ : * | |