۱۴۰۰ دوشنبه ۱۵ آذر
ثبت نام اهداکنندگان سلول های بنیادی خونساز

 

جهت عضویت در مرکز اهداکنندگان سلول های بنیادی خونساز مرکز آموزشی درمانی افضلی پور لطفا فرم زیر را تکمیل نمایید.

 

 

ضمن سپاس از شرکت شما در این امر خداپسندانه و حیاتبخش، بعد از تکمیل و ارسال فرم همکاران ما در مرکز پذیره نویسی سلول های بنیادی خونساز بیمارستان افضلی پور با شما تماس خواهند گرفت.

اطلاعات دموگرافی
نام : *
 
نام و نام خانوادگی : *
 
نام پدر : *
 
کد ملی : *
 
تاریخ تولد : *
 
جنسیت : *

تلفن همراه / ثابت : *
 
پست الکترونیک :
آیا از سال 83 تا کنون اهداء خون داشته‌اید؟ : *

چنانچه پاسخ شما مثبت است، تعداد دفعات را ذكر كنيد. :
محل آخرین اهداء خون
استان :
شهر :
آدرس پستی
استان : *
 
شهر : *
 
خيابان اصلي : *
 
خيابان فرعي :
كوچه :
پلاك :
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *