۱۴۰۰ دوشنبه ۱۵ آذر
پرسشنامه نوردیک
اطلاعات
سن : *
 
سال : *
 
جنس : *

وضعیت تاهل : *

واحد محل خدمت : *
 
فعالیت کاری خارج از ساعات کاری؟ : *

نوع فعالیت کاری : *


ساعت کاری روزانه : *

فعالیت ورزشی : *

نوع ورزش :
الف) در 12 ماه گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر درد، ناراحتی، سوزش و یا بی حسی را داشته اید؟
در ناحیه گردن : *

در ناحیه شانه : *

در کدام شانه :

در ناحیه آرنج : *

در کدام آرنج :

در ناحیه مچ دست : *

در کدام مچ دست :

در ناحیه فوقانی پشت : *

در ناحیه کمر : *

در ناحیه باسن و ران : *

در ناحیه زانو : *

در ناحیه مچ پا : *

ب) در 7 روز گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر درد، ناراحتی ، سوزش و یا بی حسی را داشته اید؟
در ناحیه گردن : *

در ناحیه شانه : *

در کدام شانه :

در ناحیه آرنج : *

در کدام آرنج :

در ناحیه مچ دست : *

در کدام مچ دست :

در ناحیه فوقانی پشت : *

در ناحیه کمر : *

در ناحیه باسن و ران : *

در ناحیه زانو : *

در ناحیه مچ پا : *

ج) در 12 ماه گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر بعلت درد یا ناراحتی مجبور به استراحت ، کاهش فعالیت کاری ، ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟
بخاطر درد در ناحیه گردن : *

بخاطر درد در ناحیه شانه : *

در کدام شانه :

بخاطر درد در ناحیه آرنج : *

در کدام آرنج :

بخاطر درد در ناحیه مچ دست : *

در کدام مچ دست :

بخاطر درد در ناحیه فوقانی پشت : *

بخاطر درد در ناحیه کمر : *

بخاطر درد در ناحیه باسن و ران : *

بخاطر درد در ناحیه زانو : *

بخاطر درد در ناحیه مچ پا : *

تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *