جمعه 23 خرداد 1404
پرسشنامه نوردیک
اطلاعات
سن : *
سال : *
جنس : *
وضعیت تاهل : *
واحد محل خدمت : *
فعالیت کاری خارج از ساعات کاری؟ : *
نوع فعالیت کاری : *
ساعت کاری روزانه : *
فعالیت ورزشی : *
نوع ورزش :
الف) در 12 ماه گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر درد، ناراحتی، سوزش و یا بی حسی را داشته اید؟
در ناحیه گردن : *
در ناحیه شانه : *
در کدام شانه :
در ناحیه آرنج : *
در کدام آرنج :
در ناحیه مچ دست : *
در کدام مچ دست :
در ناحیه فوقانی پشت : *
در ناحیه کمر : *
در ناحیه باسن و ران : *
در ناحیه زانو : *
در ناحیه مچ پا : *
ب) در 7 روز گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر درد، ناراحتی ، سوزش و یا بی حسی را داشته اید؟
در ناحیه گردن : *
در ناحیه شانه : *
در کدام شانه :
در ناحیه آرنج : *
در کدام آرنج :
در ناحیه مچ دست : *
در کدام مچ دست :
در ناحیه فوقانی پشت : *
در ناحیه کمر : *
در ناحیه باسن و ران : *
در ناحیه زانو : *
در ناحیه مچ پا : *
ج) در 12 ماه گذشته در کدامیک از نواحی مشخص شده زیر بعلت درد یا ناراحتی مجبور به استراحت ، کاهش فعالیت کاری ، ترک محل کار یا عدم توانایی در انجام فعالیت در محل کار یا منزل شده اید؟
بخاطر درد در ناحیه گردن : *
بخاطر درد در ناحیه شانه : *
در کدام شانه :
بخاطر درد در ناحیه آرنج : *
در کدام آرنج :
بخاطر درد در ناحیه مچ دست : *
در کدام مچ دست :
بخاطر درد در ناحیه فوقانی پشت : *
بخاطر درد در ناحیه کمر : *
بخاطر درد در ناحیه باسن و ران : *
بخاطر درد در ناحیه زانو : *
بخاطر درد در ناحیه مچ پا : *
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *