دو شنبه 20 مهر 1405

فرم ثبت و پیگیری مراجعین به مرکز

این فرم توسط بیمار یا مراجعه کننده تکمیل می گردد.

نام و نام خانوادگی : *
نام بیمار : *
تاریخ ثبت شکایت : *
 
ساعت : *
نام واحد / بخش : *
تلفن تماس بیمار یا همراه بیمار : *
شرح شکایت : *
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *