شنبه 9 اسفند 1404
ثبت نام اهداکنندگان سلول‌های بنیادی خون‌ساز

 

 

جهت عضويت در مركز اهداکنندگان سلول‌های بنیادی خون‌ساز مرکز آموزشی درمانی افضلی پور لطفا فرم زیر را تکمیل نمایید.

 

 

 ضمن سپاس از شرکت شما در این امر خداپسندانه و حیات بخش، بعد از تکمیل و ارسال فرم همکاران ما در مرکز پذیره نویسی سلولهای بنیادی خونساز بیمارستان افضلی پور با شما تماس خواهند گرفت.

 

 

نام : *
نام خانوادگی : *
نام پدر : *
کد ملی : *
تاریخ تولد : *
 
جنسیت : *
تلفن همراه / ثابت : *
پست الکترونیک :
آیا از سال 83 تا کنون اهداء خون داشته‌اید؟ : *
چنانچه پاسخ شما مثبت است، تعداد دفعات را ذكر كنيد. :
محل آخرین اهداء خون
استان :
شهر :
آدرس پستی
استان : *
شهر : *
خيابان اصلي : *
خيابان فرعي :
كوچه :
پلاك :
تصویر امنیتی
متن تصویر امنیتی: *